Novorozenecká JIP ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové

Novorozenecká JIP ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové | foto: Martin Veselý, MAFRA

V hradecké nemocnici šlo třem novorozencům o život kvůli silnému léku

  • 98
Lékárnice v královéhradecké fakultní nemocnici nedopatřením ohrozila život tří novorozenců na tamním dětském oddělení. Děti dostaly příliš silný lék s několikanásobně vyšším obsahem účinné látky fenobarbital.

Případ se stal loni na přelomu srpna a září, teď policie uzavřela vyšetřování. Zpočátku incident řešila pro podezření ze spáchání zvlášť závažného zločinu vraždy na více osobách ukončené ve stadiu pokusu, a to neznámým pachatelem. Trestní oznámení podal ředitel nemocnice.

Nakonec se však ukázalo, že blízko k tragédii bylo kvůli nedopatření. Děti se podařilo zachránit.

„Vzhledem k tomu, že nedbalostní jednání, kterého se lékárnice dopustila, nemá následek, nelze ho tedy hodnotit a posoudit jako trestný čin. Z tohoto důvodu jsme věc České lékárnické komoře k posouzení a případnému kárnému rozhodnutí,“ uvedla mluvčí hradecké policie Ivana Ježková.

Lékaři vysadili léky, děti jsou bez následků

Pracovnice nemocniční lékárny nedopatřením namíchala lék, který obsahoval několikanásobně vyšší obsah účinné látky fenobarbitalu. Ten pak dostaly tři novorozené děti staré několik dní.

Když začaly jevit známky otravy fenobarbitalem, lékaři jim medikamenty vysadili. Prvotní expertiza, kterou zadala nemocniční lékárna a provedl ji farmaceutický odborník, však nepotvrdila podezření na špatně připravený lék.

Vedení nemocnice kvůli tomu pojalo vážné podezření, že se někdo pokusil dětem úmyslně ublížit.

„Podle vyjádření znalců byly dávky léků tak vysoké, že jen díky včasnému zásahu spočívajícímu ve vysazení léku lékařem dětské kliniky nedošlo ke smrti novorozenců ani k žádnému závažnému následku na jejich zdraví,“ uvedla mluvčí.

Kriminalisté opakovaně vyslechli všechny zúčastněné osoby, které s dětmi přišly do kontaktu, a podrobně prověřovali všechny principy a zásady nemocniční péče.

Podle mluvčí Ježkové se však ukázalo, že nastavený systém vylučuje, aby na děti někdo takto „zaútočil“. Zároveň ovšem kriminalisté vyloučili pochybení personálu dětské kliniky.

Nařídili tedy opakovanou expertízu podaného léku, kterou tentokrát provedl Státní ústav pro kontrolu léčiv.

„Znalec zjistil, že lékárnice, která lék míchala, navýšila poměr účinné látky obsažených v léku na dvacetinásobek správného množství. Naštěstí nedošlo u malých pacientů k žádnému závažnému následku, což zkonstatoval i znalec z oboru soudního lékařství,“ dodala mluvčí.

Podle nemocnice jde o výjimečnou událost

Podle vedení nemocnice se jednalo o ojedinělý případ. „Ošetřující personál zjistil, že hned tři kojenci se chovají jinak, byli podstatně více spaví. Vzniklo podezření, že došlo k předávkování. Spustili jsme kontroly hladin preparátů, které dostali, a zjistili jsme, že skutečně došlo k předávkování,“ uvedl ředitel hradecké fakultní nemocnice Roman Prymula.

„Vzhledem k tomu, že jsme nebyli schopni přes naše kontrolní oddělení dovést případ do finále, požádal jsem o pomoc policii, a to i s ohledem na neblahé zkušenosti z minula,“ uvedl Prymula v narážce na devět let starý případ, kdy Petr Zelenka na ARO havlíčkobrodské nemocnice usmrtil sedm pacientů léky na ředění krve.

Novorozenci byli podle ředitele v ohrožení života, ale tím, že byli právě v nemocnici, nemají žádné následky.

„Bylo to však na hraně, proto vyšetření případu bylo na místě. Takové případy se samozřejmě čas od času stávají, ale za mojí éru pěti a půl roku ve vedení nemocnice je to nejzávažnější pochybení, které bylo,“ uvedl Prymula.

Mluvčí České lékárnické komory Aleš Krebs se o případu dozvěděl ráno. „Budeme to šetřit, ale nedokážu předjímat, co přesně, případně jaké pochybení, bude shledáno a jak bude potrestáno,“ řekl mluvčí komory.

Česká lékárnická komora řeší takové případy ve svém disciplinárním řádu. Může uložit pokutu i podmínečné nebo pravomocné vyloučení z komory.

Ředitel nemocnice Prymula potvrdil, že lékárnice v nemocniční lékárně stále pracuje. „Nebyl to úmyslný čin, bylo to pochybení. Až na základě vyjádření lékárnické komory příjmu opatření,“ dodal Prymula.